Визуальная терапия: современные методы восстановления зрения

Визуальная терапия ("Vision Therapy") – это клинически доказанный за рубежом метод восстановления бинокулярных функций "Vision Therapy". Он основан на международно принятом принципе диплоптики (лечение бинокулярных нарушений без тотального разделения полей зрения двух глаз), но в отдельных случаях включает в себя элементы ортоптического и плеоптического лечения.

Врач ставит бинокулярный диагноз со всеми сопутствующими нарушениями.

Для примера возьмем явное расходящееся косоглазие вблизи (недостаточность конвергенции, экзотропия) в сочетании с амблиопией и супрессией левого глаза. Это значит, что косоглазие вблизи уже в явной постоянной форме и при нем мозг "выключает" левый глаз из процесса зрения.

Затем составляется индивидуальный план лечения. Он будет включать в себя поэтапное развитие бинокулярности:

• Включение левого глаза в работу и достижение того, чтобы мозг воспринимал изображение от обоих глаз одновременно. Параллельно с этим будет проходить лечение амблиопии (поднятие остроты зрения).
• Затем будет работа над уменьшением угла косоглазия и развитием резервов, которые будут сдерживать угол в будущем. А также работа над развитием слияния двух изображений в одно объемное. 
• Завершающим этапом работы станет интеграция и развитие всех-всех бинокулярных функций, которые есть у человека в норме.

Это лишь один утрированный пример, программы и этапности лечения разных клинических случаев могут быть абсолютно разными, ведь у каждого диагноза могут быть разные сопутствующие нарушения.

Как мы уже сказали выше, визуальная терапия основана на принципе диплоптики – нетотальному разъединению полей зрения обоих глаз, максимально приближенному к реальным условиям.

Большинство упражнений визуальной терапии проводятся в красно-зеленых очках-фильтрах. Такие фильтры заставляют один из глаз видеть только одну часть игры, а второй глаз – вторую часть игры. В норме мозг должен обработать два полученных изображения и все равно соединить в единое целое. 

Поэтому, например, при косоглазиях в такой спортивно-лечебной игровой для глаз дети поэтапно учатся смотреть глазами правильно: сначала двумя глазами одновременно, а потом сливая картинку в одну.

Каждые 10 занятий проводится плановая проверка динамики лечения, где в кабинете диагностики на специальных бинокулярных тестах смотрят изменения, улучшения и корректируют программу лечения при необходимости.

Особенностью визуальной терапии является игровой формат, где лечащий специалист и ребёнок выполняют интересные упражнения, среди которых есть совсем необычные задания, а есть приближенные к реальности – просмотр мультфильмов или чтение книг сквозь специальные фильтры. Специалист составляет список упражнений по каждого ребенка индивидуально. 

И пока ребенок "играет", врач не только помогает в выполнении, но и пристально наблюдает за происходящим, соотнося ответы ребенка с тем, что он видит по глазам и как должно быть.

Второй особенностью вижн-терапии является индивидуальный подход. С одним пациентом занимается один специалист в течение всего часа. Правда в некоторых случаях, если того требует эффективность, могут быть одновременно приняты двое одинаковых по возрасту детей – для создания соревновательного духа и повышения мотивации к работе.

В нашей клинике все специалисты, занимающиеся вижн-терапией, достаточно молоды и энергичны. Их опыт и медицинское или дефектологическое образование позволяют идти в правильном направлении лечения, а способность быть на одной волне с ребенком повышает эффективность занятий.

Важно понимать, что назначить визуальную терапию может только врач-офтальмолог или оптометрист после комплексной диагностики со всем перечнем бинокулярных тестов. Только так получится сформировать полную картину бинокулярного нарушения и, соответственно, составить план эффективного лечения.

Визуальная терапия наиболее эффективна при так называемых "непостоянных косоглазиях" (субкомпенсированная или декомпенсирующая фория). В таком случае не нужно учить мозг смотреть двумя глазами и соединять изображение, нужно только помочь ему потренировать фузионные резервы, которыми он будет сдерживать свой угол косоглазия.

Также более благоприятным исходом обладают расходящиеся формы косоглазия (экзо-девиации), более сложными в лечении являются сходящиеся формы (эзо-девиации).

Лечение по методу вижн-терапии может проходить только под контролем назначившего специалиста (раз в 10-12 занятий) и только в назначенных им очках/контактных линзах. Если пациент не носит назначенные очки или носит неправильные очки, любые занятия будут бесполезны.

Еще одним фактором назначения является возраст. Считается, что пик пластичности центральной нервной системы приходится на возраст 3-5 лет у детей, то есть это идеальное время для коррекции каких-либо нарушений, в том числе бинокулярности. Однако есть вторая сторона этой медали – осознанность и мотивация к детям приходит не раньше 6-7 лет, а это просто необходимо для хороших результатов. Поэтому мы настоятельно рекомендуем родителям не начинать лечение раньше 6 лет, иначе оно просто окажется бессмысленным. 

Также мы помним, что после 6 лет с каждым годом пластичность потихоньку снижается, поэтому то, что было под силу второклашке, будет потруднее даваться студенту.

Так как медицинского понятия "зрительная гимнастика" не существует, это понятие очень обширно. Но большинство под ним понимают упражнения и всяческие вращения глазами. Дисклеймер: нет ни одного клинического исследования, которое подтвердило бы положительный вклад зрительной гимнастики в излечение нарушений.

Это достаточно бесполезно при бинокулярных нарушениях, потому как эффекта особого не даст, а ребенку достаточно быстро надоест выполнять данные упражнения. 

Самое частое бинокулярное нарушение – разновидности косоглазия – связаны не только с моторным ("мышечным"), но и сенсорным компонентом, то есть неправильным восприятием зрительной информации мозгом. И в таком случае вращение глазами никак не научит мозг смотреть правильно и не накопит так называемые "фузионные резервы", сдерживающие угол косоглазия.

Другая группа нарушений – аккомодационные. Наша аккомодация совершенно не связана с вращением глазами, ее слабость или, наоборот, чрезмерная стимуляция лечатся совершенно иначе.

Есть и другие группы нарушений и сопутствующие к ним патологии, среди которых амблиопия, эксцентричная (нецентральная) зрительная фиксация, аномальная корреспонденция сетчаток и другие. Все эти нарушения никак не могут быть вылечены зрительной гимнастикой, потому что само их возникновение вызвано на абсолютно другом уровне.

Визуальная терапия очень похожа на игровой спортивный зал в приближенных к жизни условиях, где происходит параллельная работа над тем, чтобы:

• мышцы были "сильными" и сводили и разводили глаза так, как это требуется
• правильно воспринимал зрительные сигналы от двух глаз мозг
• все зрительные функции интегрировались

Таким образом, вижн-терапия, как и диплоптика, плеоптика и ортоптика, на которых она основывается, очень сильно далека от того, что называют зрительной гимнастикой.

Абсолютным противопоказанием к визуальной терапии является эпилепсия, а также обоснование на запрет от невролога или психиатра. Визуальная терапия в своем проведении предполагает разноцветные фильтры, что может спровоцировать проявления эпилептических припадков

В основном вижн-терапия назначается и детям, и взрослым в "пробном формате" на несколько занятий до первого контрольного осмотра. Так можно оценить и поведение ребенка, и целесообразность проведения, посмотрев на данные о динамике после первого осмотра. Если все хорошо, ребенок справляется и погружен в лечение, а динамика положительная, то курс продлевается дальше.

Скорость продвижения лечения и достижение важных результатов зависят от 4 факторов:

1. Изначальный диагноз и анамнез
   
   Если нарушение в серьезной форме, и оно было с детства (то есть зрительная система вообще не знает, как это – видеть правильно), то это окажет значительное влияние на весь процесс. Давайте рассмотрим это на двух примерах-аналогиях.
   
   Каждому человеку нужно большое количество времени, чтобы освоить концепцию говорения на языке. Вспомните, как этому учился ваш ребенок – сначала он повторял слова ("ма-ма", "па-па", "ба-ба"), затем освоил говорение, потом выучил буквы, научился складывать буквы в слоги, слова и освоил устную и письменную речь. Вот так же точно и со зрением: если мозг всегда пользовался глазами "неправильно", то впереди предстоит долгая работа – обучить его смотреть правильно. 
   Другой пример: представим, что в детстве человек в совершенстве владел французским языком, но переехал в Бразилию и за несколько лет французский "подзабыл". Такому человеку понадобится гораздо меньше времени на то, чтобы вспомнить забытый язык, чем новичку, который учит французкий впервые. Аналогично со зрением: если функция была сформирована в детстве, но была утрачена, то это сильно повышает благоприятность течения лечения.
   
   
2. Поставленный диагноз
   
   Если дела касается именно косоглазия (самого частого нарушения), то очень четко прослеживается тенденция: формы расходящегося косоглазия гораздо более податливы лечению, чем формы сходящегося косоглазия. Это связано с тем, что научиться сводить зрительные оси (конвергировать) зрительному аппарату гораздо проще, чем научиться их разводить. 
   Также бывают нарушения, с которыми придется быть в формате поддерживающей терапии всю жизнь. Например, при эксцентричной (нецентральной) фиксации и сформированной на ее фоне АКС придется периодически поддерживать состояние нормы на домашних тренировках с макулотестером, чтобы избежать рецидивов.
   
   
3. Вовлеченность пациента и его родителей
   
   Важно организовать все так, чтобы родитель был в курсе, что происходит на лечении, и был заинтересован в содействии. Круто когда получается "тройной тандем": специалист – родитель – ребенок. Тогда каждый выполняет свою функцию: специалист – адаптирует программу занятий так, чтобы ребенку было интереснее и веселее, родитель – мотивирует ребенка, ребенок – выполняет то, что нужно, без психологического сопротивления.
   Если ребенок всеми силами души не заинтересован в лечении (активно сопротивляется или просто равнодушен), то это вряд ли приведет к положительной динамике.
   
   
4. Соблюдение всех рекомендаций
   
   Зачастую домой выдаются "домашние задания" и общий успех лечебных мероприятий зависит от качества их выполнения. Обычно на это уходит 15-20 минут в день и, конечно, же это не так сложно, как домашние работы из школы.
   Вторым важным условием является постоянное ношение той коррекции (очков или контактных линз) прямо так, как назначил врач. Если ребенок не носит очки или носит их через день, смысла в лечении просто нет.

Курс визуальной терапии в нашей клинике состоит из 30 индивидуальных занятий и 3 промежуточных контрольных проверок динамики лечения. Проверка бинокулярного зрения также является важной частью диагностики и контроля прогресса. В курс включены полное сопровождение (кураторство) старшего визуального терапевта и выдача материалов для домашних занятий.
Занятия мы стараемся проводить в игровой форме, чтобы детям было интересно. Мы применяем разные упражнения: рисуем, читаем и смотрим любимые мультики с использованием специального оборудования.